Bol u ramenu supraspinatus

U daljem procesu degeneracije od ovih vlakana nastaju mali partikuli koji se ne vide na rentgenogramu. Oni pretstavljaju osnovu oko koje se vrmenom, mogu taložiti kalcijumove soli, vidljive na rentgenogramu kao magličaste senke.

U prvoj fazi kalcijumove soli čine suvu substancu - faza krede. Bolova jos nema. Usled iritacije regiona "preteranom upotrebom" i pojavom lokalne hiperemije dolazi do absorbcije vode u ovu suvu masu i ona dobija konzistenciju paste - faza paste. Daljom iritacijom nastaje zapaljenski proces, a tetiva u ovom delu nabubri - faza bubrenja. Nastaju bolovi u ramenu. Kalcifikat je vidljiv na rentgenogramu.

Bol u ramenu supraspinatus

Lečenje tendinitisa u ovom stadijumu mo že da vrati proces u mirne faze, bez bolova. Obzirom na stalnu iritaciju ovog dela tetive, njen istanjen gornji sloj može da rupturira i da se sadržaj kalcijumskog depozita izlije ispod subakromialne burze koja naleže na tetivu supraspinatusa. Ukoliko kalcijumski depozit, zbog stalnog pritisaka i trenja, prodre kroz donji zid burze, uzrokovaće burnu zapaljejensku reakciju praćenu izuzetno jakim bolovima.

Bol u ramenu supraspinatus

Nastaće akutni subakromialni burzitis. Redje se kalcijumski depozit izlije i spusti u subdeltoidnu bursu, tako da zapaljenski proces zahvati i ovu strukturu.

Ponovljene bursalne inflamacije uzrokuju dalje patoanatomske promene, u smislu zadebljanja zidova burze i njihovog medjusobnog slepljivanja kao i adherenciju za okolne strukture subakaromialnog prostora. Za razliku od simptoma kod kalcificirajućeg tendinitisa supraspinatusa, simptomatologija akutnog subakromialnog i subdeltoidnog bursitisa   je dramatična. Karakteristika je izuzetno jak, kontinuiran bol, koji se drastično pojačava i pri minimalnom pomeranju ruke. Može se uočiti blag otok prednje-gornjeg dela vrha ramena.

Nekada sa jedva primetnim rumenilom, ali bez povišene lokalne temperature kože i jasnog crvenila. Ovo je suštinski diferencijalno dijagnostički momenat u odnosu na prisustvo gnojne infekcije u ramenom zglobu.

L e č e n j e:   Ukoliko je lekar siguran u dijagnozu dobra anamneza, precizan lokalni nalaz i potvrda postojanja kalcijumskog depozita na radiografiji, lokalna instilacija depopreparata kortikosteroida sa 1 ccm Cystocaina, uz hladjenje ovoga regiona delovace blagotvorno i brzo.

Obično još jedna instilacija leka posle 7 dana saniraće zapaljenski proces a kalcijumski depozit vratiti u neku od ranijih asimptomatskih faza. Kod  kalcificirajućeg tendinitisa supraspinatusa instilacija depopreparata kortikosteroida je takodje lek izbora.

Bol u ramenu supraspinatus

Instilaciju treba uraditi sa nešto debljom iglom i uz foražiranje kapsule koja obavija kalcijumski depozit. Pri ovom postupku dobija se utisak da igla prolazi kroz mekšu kredu. Foražiranjem kapsule omogućuje se omekšaloj kalcijumskoj masi da se razlije i delimično resorbuje. Proces zadebljanja i nastanka kontrakture zahvata donji deo kapsule koja obuhvata zglob ramena. Normalno, donji deo kapsule je nabran kao meh harmonike.

Prilikom podizanja ruke ovi nabori se ispravljaju kapsula se produžuje što omogućuje da se pokret izvede u punom obimu. Kod ovog stanja nabori na donjem delu kapsule su medjusobno slepljeni i čine deblju traku koja nije rastegljiva. Samim tim i pokreti u ramenu su znatno limitirani i bolni. Najčešće kod pacijenata izmedju 40 i 60 gidina starosti, bez jasnih predispozicija u odnosu na pol, dominantnu ruku ili zanimanje pacijenta. Takodje i duga imobilizacija ramena pretstavlja rizik od nastaka ovog entiteta.

Karakteristično je značajno smanjenje pokreta u ramenu i to ne samo aktivnih koje izvodi sam pacijent, već i pasivnih koje izvodi doktor prilikom pregleda dok je pacijent relaksiran. Forsiranje pokreta je praćeno jakim bolovima. Naziva se još i adhezivni kapsulitis ramena.

Zahteva agresivnu kombinaciju antiinflamatornih lekova kortizonskih injekcija datih u zglob ramena i fizikane terapije. Tamo gde nema napredka kod primene ovakve terapije treba primeniti hirurško lečenje, bilo artroskopski ili otvorenom hirurgijom.

Ja dajem primat otvorenoj hirurgiji  jer su, pored zadebljanja distalnog dela zglobne kapsule, srasline rasprostranjene, pogotovo u predelu subakromialnog prostora, i u predelu tetive duge glave bicepsa u intertuberkularnom sulkusu.

Tvrdim da se otvorenom metodom može postici mnogo više. Nedostatak klizanja tetive po intertuberkularnom žljebu zbog masivnih sraslina za okolinu uzrokuje ograničenje i bolove pri pokušaju pokreta. Stoga je neophodno resecirati proksimalnih 6cm  tetive bicepsa i reinserirati je u bazu velike kvrge humerusa. Takodje adherirana subakromialna bursa za površinu suprasinasa takodje doprinosi ograničenju pokreta i bolovima u ramenu, kao i skraćen i zadebljan korakohumeralni ligement koga treba resecirati..

Resekcija zadebljanog donjeg dela kapsule zgloba je svakako primarna kao i intraoperativni redresman. Jako je bitno odmah otpočeti sa fizikalnim tretmanom da bi se što bolje održao radijus pokreta u ramenu postignutog tokom operacije. Brzina i kvalitet restitucije funkcije ramena kontinuiranom fizikalnom terapijom varira od 4 meseca do godinu dana. Škljocajuća lopatica Snapping scapula  -- Bursitis subscapularis            Pacijenti sa sindromom škljocajuće lopatice govore o čujnom grebanju i preskakanju pri odredjenim pokretima lopaticom, praćenim tolerantnim bolom.

Palpacijom se mogu osetiti ove krepitacije ispod lopatice u visini njene superomedialne ivice. Pacijenti obično izvode ove pokrete kao prinudne radnje, iako nepotrebne tik, često u toku dana. Najčešći uzroci nastanka ovog entiteta su zapaljenje i zadebljanje subskapularne burze, redje mišićni abnormaliteti, ili abnormaliteti na skeletu na lopatici ili rebrima. Moguci uzrok može da bude i povećena kurvatura medijalnog ugla lopatice.

Takodje i benigni tumori na telu lopatice takodje mogu biti uzrok ove simptomatologije. L e č e n j e:  U većini slučajeva neoperativni tretman koji uključuje fizikalnu terapiju u smislu istezanja skapularne muskulature, ne steroidne anti-inflamatorne lekove ili kortikosteroidne injekcije, može da reši nastali problem najčešćeg uzroka -- subskapularnog bursitisa.

Ukoliko neoperativno lečenje ne može da da pozitivan rezultat, pogotovo ako se radi o mehaničkim razlozima, treba primeniti hirurško lečenje, bilo artroskopskom ili otvorenom hirurgijom, što zavisi od dojagnostikova.